大腸がんについて

大腸がんは日本で年間約15万人が新しく診断され、がん罹患数で第1位です。これがどれくらい多いかというと、10人に1人は生きているうちに1度は大腸がんができる計算になります。また大腸がんは死亡数も多く、年間5万人を超え、女性のがん死亡数で1位、男性で2位と上位を占めています。年齢としては30歳台後半から増え始め、年齢と共にリスクが増加するため、一般的には40歳以上では定期的な大腸カメラによる大腸がん予防が推奨されます。

がん罹患数（2019年データに基づくがん統計より）

がん死亡数（2022年データに基づくがん統計より）

大腸がんの原因

大腸がんは主に4つの発生経路があります。

adenoma-carcinoma sequence（腺腫-癌連関）

大腸がんの発生経路として最も多いのがadenoma-carcinoma sequence（腺腫-癌連関）と呼ばれるものです。これは、大腸ポリープの一種である「腺腫」という良性のポリープができた後、次第に大きくなり、一部〜全体が「がん化」していく、というものです。

大腸ポリープ（腺腫）は大きくなるほどがん化率は高くなり、腺腫の癌化率は5mm以下で1.8％、5～10mmで9.1％、10～20mmで32.9％、20mm以上で67.8％と報告されています。一方で、腺腫の段階で大腸ポリープを切除することによって、なんと大腸がんの70〜80％は予防可能であることも分かっています。

de novo cancer

大腸ポリープ（腺腫）が次第に「がん化」していくadenoma-carcinoma sequenceとは対照的に、正常粘膜に突然「がん」ができて、次第に大きくなるのがde novo癌です。

この経路から発生する大腸がんの初期の内視鏡像は、ポリープとは異なり、平坦でわずかな赤みや凹凸不整といった粘膜面の変化を示すのみで、経験豊富な内視鏡医でなければ発見は困難です。当院では色素内視鏡や画像強調内視鏡、拡大内視鏡の技術を駆使し、de novo癌の発見率の向上にも力を入れております。

serrated pathway

近年、第3の発がん経路として注目されているのが「serrated pathway」です。腺腫以外に遭遇頻度が高いのは「過形成性ポリープ（または化生性ポリープ）」を含む大腸鋸歯（きょし）状病変です。従来これらは「がん化」する危険性のないものと考えられていましたが、近年、一部に「がん化」するポテンシャルを持った亜型があることが分かってきました。「がん化」するポテンシャルのある亜型病変はSSA/P (sessile serrated adenoma/polyp)という名称で知られるようになり、その後さらに研究が進み2019年にSSL (sessile serrated lesion)と名称変更されました。

鋸歯状病変からの「がん化」には腺腫が「がん化」する際とは異なる遺伝子変異が関与することが解明されており、これをserrated pathwayと呼びます。比較的歴史が浅い病変のため、診断基準やどこまで治療対象とするか？ということについてはまだ議論の余地が残りますが、概ね10mm以上の病変もしくは異形を伴う（「がん」になりかけ、もしくは一部「がん化」した）病変を積極的な治療対象としている施設が多いです。

私はがん研有明病院勤務時に、鋸歯状病変のがん化に関する臨床研究に携わっており、内視鏡で見た際にどのような鋸歯状病変が「がん化」リスクが高いのか？という検討結果について論文化報告も行っており、その診断については自負しております。

dysplasia-carcinoma sequence

これは上述の3つとは全く異なり、慢性的な炎症に伴う発がん経路です。潰瘍性大腸炎と呼ばれる炎症性腸疾患が寛解状態に至らず、炎症が長期化することによって遺伝子変異が生じます。潰瘍性大腸炎の罹患年数が長くなるにつれて「がん化」リスクが高くなり、10年で1.6％、20年で8.3％、30年で18.4％程度と言われています。

大腸がんの初期症状は？

早期の大腸がんや、大腸ポリープには基本的に症状はありません。大腸がんが進行すると、便秘や下痢、血便、食欲低下、体重減少などの症状が出てくる場合があります。早期発見・早期治療には、症状が出る前から定期的な大腸カメラを受けることが重要です。

大腸がんの治療法

大腸がんの治療法は、がんの進行度合いに応じて選択されます。以下は主な治療方法です。

内視鏡的治療

大腸がんがごく早期のもの（ステージ0〜ステージⅠの一部）と診断された場合には、まずは内視鏡的治療が行われます。大腸カメラを通して特殊な内視鏡器具を挿入し、病変部分を一括切除します。病変の大きさや形状によって治療法はさらにスネアポリペクトミー、内視鏡的粘膜切除術（EMR）、内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）のいずれかが選択されます。

スネアポリペクトミーは、大腸ポリープに「スネア」と呼ばれる金属の輪っかをかけて病変を絞めあげ、電気を流して大腸ポリープを焼き切る方法です。EMRは、細い針を使ってポリープの下の粘膜下層に特別な液体（例：生理食塩水やグリセリン液）を注入し、病変部を膨らませてからスネア（金属の輪っか）で絞めあげ、電気を流して切除します。ESDは、EMRと同様に粘膜下層に特殊な液体（例：生理食塩水やヒアルロン酸）を注入し、安全域を確保した上で、特殊な電気メスを使用して、病変のある部分を薄く剥ぎ取ってくるような治療法で、より大きな病変に対して行われます。ポリペクトミーやEMRは外来治療として行われる場合もありますが、ESDは偶発症のリスクが高く、専門施設で入院して行われることがほとんどです。

手術

一部の早期がん（ステージⅠの一部）と、進行した大腸がん（ステージⅡ〜）に対しては、原則として大腸の一部を切り取る外科的な手術が行われます。術前または術中の所見によっては、周囲のリンパ節郭清を同時に行います。かつてはお腹を大きく切る開腹手術が主流でしたが、近年では体の表面の創が小さくて済む、腹腔鏡手術やロボット支援下手術が主流になりつつあります。肛門近くにできた直腸がんに対しては、人工肛門の造設が必要になる場合もあります。

化学療法

大腸がんのステージによっては、手術後の再発を抑制する目的で行われる補助的な化学療法（抗がん剤治療）が行われる場合があります。これにより手術を単独で行った場合よりも長期的な治療成績が向上することが示されています。また、何らかの理由で手術を行うことができない場合には、化学療法のみを行うこともあります。

放射線療法

大腸がんの中でも特に直腸がんに対して行われることが多い治療法です。手術前に放射線治療と抗がん剤治療を組み合わせて行うことにより、がんの再発率の減少や、肛門温存率の向上が期待できます。近年では、病理組織学的にもがん細胞が完全に消失する例も30%程度あるとの報告もあります。

私が勤務していたがん研有明病院は特に肛門温存に力を入れており、術前の化学放射線療法後に肉眼レベルで直腸がんの消失が見られた症例に対しては、早急な手術を行わずに慎重に経過観察をする「Watch and Wait療法」を行っており、私自身も在籍時からこの新しい治療法の研究に携わっています。人工肛門の造設を回避することは、生活の質の改善につながり、非常に有用性の高い治療と考えられます。

ごく早期の大腸がんであれば当院で内視鏡治療を行うことも可能ですが、残念ながら進行してしまった大腸がん・直腸がんが発見された場合には、速やかに提携している経験豊富な専門の医療機関へご紹介させていただきます。

大腸がんとアルコールの関係性

1日平均1合以上の飲酒習慣がある人は大腸ポリープや大腸がんのリスクが約1.4倍、2合以上の飲酒だとリスクは約2.1倍にもなると報告されています。日本酒1合のアルコールはビールや缶酎ハイ500ml、ワイン1/4本程度に相当します。また週2日は休肝日を設けるようにしましょう。

大腸がんについてよくある質問